[별지 제1호]

수  강  신  청  서

성 명		강 좌 명	금 액			비 고
[ 회 원 서 약 서] 본인은 광진구시설관리공단 회원으로 가입하여 공단의 시설 및 서비스를 이용함에 있어서 다음 사항에 대하여 준수할 것을 서약합니다. 1. 공단의 시설을 내 것처럼 아끼고 훼손치 않겠으며, 본인의 부주의로 시설물이 훼손되었을 경우 즉시 변상하며, 수강신청은 전적으로 본인의 판단에 의한 것으로 강좌의 운영(수강료, 중도수강 등)과 관련하여 부당한 이의를 제기하지 않겠습니다. 2. 회원증을 타인에게 양도하거나 대여하는 등 이용질서를 어지럽히는 일체의 부정행위를 하지 않겠으며, 적발시 회원자격이 제한되어도 이의를 제기하지 않겠습니다. 3. 시설을 이용함에 직원(또는 강사)의 지도에 반하는 일체의 행위를 하지 않겠으며, 안전사고 예방에 최선을 다하겠습니다. 본인의 부주의로 인하여 발생하는 안전사고 및 소지품 분실 등에 대한 책임은 전적으로 본인에게 있으며, 이로 인한 일체의 민형사상 손 ․ 배상을 요구하지 않겠습니다. 4. 강좌를 수강하기 곤란한 지병이나 전염병 등이 없음을 확인하며, 이를 통보하지 않고 수강하여 불미스러운 일이 발생하였을 경우 민형사상의 책임을 포함한 모든 사항은 본인이 책임지겠습니다. ▶ 회원서약서 : 동의 □ 동의안함 □ [ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서 ] 1. 공단에서는 회원이 제공한 정보를 수집 ∙ 이용하여 본 이용계약의 이행과 서비스 제공을 위한 목적만으로 사용할 것이며, 공단이 수집하여 이용하는 목적과 회원의 개인정보 항목은 다음과 같습니다. ① 회원의 신원확인 및 관리 목적 : 성명 / 생년월일 ② 회원에게 정보제공 목적 : 휴대폰번호 / 주소 ③ 각종 통계 및 맞춤서비스 개발 목적 : 수강신청 내역 / 기간 / 금액 2. 공단이 수집한 개인정보는 회원탈퇴 및 수집 ∙ 이용목적 달성시 당일 파기됩니다. 다만 다음 사항은 관련법령의 규정에 의하여 일정기간 보유합니다. ① 수강료 결제 및 서비스 등의 공급(프로그램 등)에 관한 기록 : 5년 ② 소비자 불만 및 분쟁처리에 관한 기록 : 3년 ▶ 개인정보제공 : 동의 □ 동의안함 □
	20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
광진구시설관리공단 접수자 : o o o o o o 센터

[ 환불ㆍ변경ㆍ연기 규정 ]

1. 모든 회원님들은 회원카드(신규등록시 1회 무상)를 지참해야 하며, 분실시 발급 비용 1,000원을 납부하면 재발급해 드립니다.

2. 센터의 귀책사유 및 인원미달로 폐강될 경우 수강료 전액을 환불해 드리며, 회원의 귀책사유로 인한 경우 공정거래위원회 고시 「소비자분쟁해결기준」등에 의거 다음과 같이 환불합니다.

① 개강일 이전> 「광진구 체육시설의 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙」에 의거 수강료
전액 환불          예시) 수강료 100% 환불

② 개강일 이후> 환불일까지의 강습일수 금액과 총수강료의 10% 금액을 공제한 후 환불

예시) 개시일 이후 : 총 수강료 - (총 수강료 ×	이미 이용한 횟수	)	- 위약금( 총 수강료10%)
	계약상 이용 횟수

3. 환불 신청은 방문/팩스접수 가능하며, 환불금은 약2주 이내에 작성하신 은행계좌로 입금됩니다.

① 방문 접수 > 회원 본인(대리신청시 회원증, 영수증, 신청인 신분증, 대리인 신분증 지참)이   방문하여 환불신청서를 작성 후 접수처에 제출

② 팩스 접수 > 홈페이지→ 환불안내 → 환불신청서 다운/작성 후 팩스 전송

③ 온라인접수> 홈페이지 로그인 후 마이페이지 클릭  → 등록된 강좌내역 중 환불 클릭 후   신청서 작성 → 강좌환불신청서현황에서 환불접수 및 진행여부 확인

4. 반변경은 개강 후 1주일 이내 미마감 강좌에 한하여 1회 가능하며, 회원 본인(대리신청시 대리인 및 회원 신분증, 기발급된 회원카드 지참)이 변경신청서를 작성하여 신청합니다. 수업 진도가 상이하여 변경이 불가하거나 1주일이 경과한 경우에는 반변경이 불가하며 환불신청서를 제출해야 합니다.

5. 인원 미달이나 기타 사정에 따라 강좌가 개설되지 않을 수도 있습니다.

6. 수영 / 헬스 강좌에 한하여 연기가 가능합니다. *특화강좌 연기불가 (예시)소규모강좌 : 소그룹

7. 강좌연기는 증빙서류(소견서, 진단서, 출장명령서)를 제출한 경우에 한해 가능하며,

재연기시증빙서류를 다시 제출해야 합니다.  ※ 영수증 / 처방전 불가

8. 강좌연기는 1개월씩 2회까지만 가능하며, 연기기간 만료시 자동으로 강습이 시작됩니다.

9. 강좌연기 후 반변경은 불가하며, 환불을 받고자 할 경우 환불신청서를 제출해야 합니다.

10. 강좌연기는 매월 10일이 경과한 후에는 연기가 불가합니다.

▶ 환불 ․  변경 ․  연기규정 : 동의 □  동의안함 □

[ 회 원 건 강 문 진 표 ]

	뇌졸중 (중풍)	심장명 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	이상지질혈증	폐결핵	기 타
진 단
약물치료

1. 위 사항 외 현재 복용중인 약물 여부 ( □ 있음  □ 없음 ) [병명:                  ]

2. 최근 6개월 이내 수술 또는 입원한 병력 여부 ( □ 있음 □ 없음 ) [병명:                  ]

3. 현재 건강상 특이사항 ( □ 있음  □ 없음 ) [내용:                  ]

※ 강좌등록시 거동이 불편하거나 고령자(만65세 이상) 회원의 경우 개인 건강상의 문제 등으로 발생할 수 있는 안전사고 예방을 위하여 병원진단서 및 소견서를 등록시 제출하여 주시기 바랍니다.

▶ 건강문진표 : 동의 □  동의안함 □

[별지 제4호]

환  불  신  청  서

성        명

회원번호

생 년 월 일

년      월      일

휴 대 폰

-        -

강   좌   명

수 강 기 간

월

수 강 료

환 불 금 액

은       행

예 금 주

계 좌 번 호

환 불 사 유

[ 환 불 규 정 ]

1. 모든 회원님들은 회원카드(신규등록시 1회 무상)를 지참해야 하며, 분실시 발급 비용 1,000원을 납부하면 재발급해 드립니다.

2. 센터의 귀책사유 및 인원미달로 폐강될 경우 수강료 전액을 환불해 드리며, 회원의 귀책사유로 인한 경우 공정거래위원회 고시 「소비자분쟁해결기준」등에 의거 다음과 같이 환불합니다.

① 개강일 이전> 「광진구 체육시설의 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙」에 의거 수강료

전액 환불    예시) 수강료 100% 환불

② 개강일 이후> 환불일까지의 강습일수 금액과 총수강료의 10% 금액을 공제한 후 환불

예시) 개시일 이후 : 총 수강료 - (총 수강료 ×	이미 이용한 횟수	)	- 위약금(총 수강료10%)
	계약상 이용 횟수

3. 환불 신청은 방문/팩스접수 가능하며, 환불금은 약2주 이내에 작성하신 은행계좌로 입금됩니다.

① 방문 접수> 회원 본인(대리신청시 회원증, 영수증, 신청인 신분증, 대리인 신분증 지참)이  방문하여 환불신청서를 작성 후 접수처에 제출

② 팩스 접수 > 홈페이지→ 환불안내 → 환불신청서 다운/작성 후 팩스 전송

③ 온라인접수> 홈페이지 로그인 후 마이페이지 클릭  → 등록된 강좌내역 중 환불 클릭 후 신청서 작성 → 강좌환불신청서현황에서 환불접수 및 진행여부 확인

상기와 같이 환불을 신청합니다.

20      년       월       일

신청인 및 서약인 :               (서명 또는 인)

광진구시설관리공단

접수자 :

o o o o o o 센터

[별지 제5호]

사 물 함 신 청 서

사물함 위치

사물함 번호

성        명

사   용   료

보 증 금

10,000원

월사용료

소형 3,000원 / 대형 4,000원 / 골프사물함 5,000원

[ 사물함 사용․ 환불 규정]

1. 사용료는 선납입니다.

[보증금 10,000원(현금납부), 월 사용료 소형 3,000원, 대형 4,000원, 골프 5,000원]

2. 사물함은 회원에 한해 선착순으로 배정하며, 월 단위로 접수합니다.

3. 임대기간 종료(또는 강좌의 종료/환불) 후 보증금 10,000원을 환불해 드립니다.

4. 사물함 중도 환불신청시 사용일수(일일 소형 100원. 대형 133원, 골프 166원)를 공제 후 지급

됩니다.

5. 사물함 환불신청을 하지 않으면 계속 사용 중으로 처리되고, 연체일수에 대해 사용료가 부과

되며, 보증금은 부과된 사용료를 공제한 차액이 지급되오니 임대기간 종료 후 꼭 연장 또는 반납하

시기 바랍니다.

6. 환불 신청은 방문접수 가능하며, 환불금은 약2주 이내에 작성하신 은행 계좌로 입금됩니다.

- 방문 접수 > 회원 본인(대리신청시 대리인 및 회원 신분증, 기발급된 회원증 지참)이 방문하여 사물함 환불신청서 접수처에 제출

7. 사물함 이용기간이 종료한 날로부터 2개월이 경과하여 재신청을 하지 않을 경우 이용 종료 처리 및 사물함 내의 물품은 별도 보관하며, 보관물품 수거 후 3개월 이상 찾아가지 않을 경우 임의 처분됩니다.

8. 사물함 내 보관물의 도난, 분실, 파손 등으로 인한 손실에 대한 책임은 회원 본인에게 있으며, 습기있는 물품 보관으로 인해 악취 또는 곰팡이가 유발되지 않도록 주의하시기 바랍니다.

개인사물함 장기연체로 임의처분된 보관물품을 복지기관 기증 또는 폐기처분합니다. □ 동의함 □ 동의안함	성 명 (서명)

본인은 개인사물함을 신청 ․ 사용함에 있어 상기사항을 준수할 것을 서약합니다.

20      년       월       일

신청인 및 서약인:                 (서명 또는 인)

광진구시설관리공단

접수자 :

o o o o o o 센터

[별지 제6호]

사 물 함 환 불 신 청 서

사물함 위치	사물함 번호
성 명					회 원 번 호
생 년 월 일	년 월 일				휴 대 폰
사 용 기 간
공 제 금 액
환 불 금 액
은 행				예 금 주
계 좌 번 호
[ 사물함 사용․ 환불 규정] 1. 사용료는 선납입니다. [보증금 10,000원(현금납부), 월 사용료 소형 3,000원, 대형 4,000원, 골프 5,000원] 2. 사물함은 회원에 한해 선착순으로 배정하며, 월 단위로 접수합니다. 3. 임대기간 종료(또는 강좌의 종료/환불) 후 보증금 10,000원을 환불해 드립니다. 4. 사물함 중도 환불신청시 사용일수(일일 소형 100원. 대형 133원, 골프 170원)를 공제 후 지급됩니다. 5. 사물함 환불신청을 하지 않으면 계속 사용 중으로 처리되고, 연체일수에 대해 사용료가 부과되며, 보증금은 부과된 사용료를 공제한 차액이 지급되오니 임대기간 종료 후 꼭 연장 또는 반납하시기 바랍니다. 6. 환불 신청은 방문접수 가능하며, 환불금은 약2주 이내에 작성하신 은행 계좌로 입금됩니다. - 방문 접수 > 회원 본인 (대리신청시 대리인 및 회원 신분증, 기발급된 회원증 지참)이 방문하여 사물함 환불신청서 접수처에 제출 7. 사물함 이용기간이 종료한 날로부터 2개월이 경과하여 재신청을 하지 않을 경우 이용 종료 처리 및 사물함 내의 물품은 별도 보관하며, 보관물품 수거 후 3개월 이상 찾아가지 않을 경우 임의 처분됩니다. 8. 사물함 내 보관물의 도난, 분실, 파손 등으로 인한 손실에 대한 책임은 회원 본인에게 있으며, 습기있는 물품보관으로 인해 악취 또는 곰팡이가 유발되지 않도록 주의하시기 바랍니다.
		20 년 월 일 신청인 및 서약인 : (서명 또는 인)
광진구시설관리공단 접수자 : o o o o o o 센터