사용허가취소 및 이용료반환 신청서 No.
	신청인	주 소	☎
		단 체 명 (대 표 자)		신청인
				연락처
	허가내용	사용허가시설 (프로그램명)		허 가 번 호 (사용권번호)
		사용일시
		사 용 료		수 납 일
	허 가 신 청 취 소 사 유
	반환금 산출내역		적색 부분 작성하지 마세요	반환금액	적색 부분 작성하지 마세요
	입 금 계 좌		◦ 은 행 명 : ◦ 계좌번호 : ◦ 예금주명 :
	위와같이「서울특별시 도시공원 조례」 제19조 및 같은 조레 시행규칙 제10조에 따라 사용허가취소 및 사용료반환을 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (인) 서울특별시 광진구시설관리공단 귀하
	주) 굵은 선란은 수납기관의 담당자가 기재한다.